İnfertilite Ön Değerlendirme Testi

1

Düzenli korunmasız ilişkiye rağmen gebelik oluşması beklediğinizden uzun sürdü mü?

Hayır Bir süredir uzuyor Belirgin şekilde uzadı

2

Adet döngünüz çoğu zaman düzensiz seyreder mi?

Hayır Bazen Sık

3

Adetleriniz bazı aylarda 35 günü aşacak şekilde gecikir mi?

Hayır Ara sıra Sık

4

Bazı dönemlerde yumurtlama gününü tahmin etmekte zorlanıyor musunuz?

Hayır Bazen Sık

5

Daha önce düşük, kimyasal gebelik veya erken gebelik kaybı yaşadınız mı?

Hayır Bir kez Birden fazla kez

6

Kasık bölgesinde tekrarlayan ağrı, baskı veya dolgunluk hissi yaşıyor musunuz?

Hayır Bazen Sık

7

Adet dönemleriniz belirgin derecede ağrılı geçiyor mu?

Hayır Bazen Sık

8

İlişki sırasında ağrı veya belirgin rahatsızlık hissediyor musunuz?

Hayır Bazen Sık

9

Daha önce yumurtalık kisti, çikolata kisti, miyom veya tüplerle ilgili bir sorun söylendi mi?

Hayır Şüphe oldu / takip önerildi Evet, tanı kondu

10

Daha önce pelvik enfeksiyon, tüpleri etkileyebilecek enfeksiyon veya ciddi vajinal enfeksiyon öykünüz oldu mu?

Hayır Bir kez oldu Tekrarladı / önemli bulundu

11

Karın, kasık, rahim, tüpler veya yumurtalık bölgesine yönelik ameliyat geçirdiniz mi?

Hayır Küçük girişim / tek işlem Evet, önemli ameliyat geçirdim

12

Tiroid hastalığı, prolaktin yüksekliği, insülin direnci veya başka bir hormonal dengesizlik söylendi mi?

Hayır Şüphe edildi / takip edildi Evet, tanı kondu

13

Son dönemde belirgin kilo artışı, kilo vermede zorlanma veya hızlı kilo değişimi yaşadınız mı?

Hayır Bir miktar Belirgin şekilde

14

Yüz, çene veya vücutta tüylenme artışı; akne ya da saç dökülmesi gibi hormonal belirtiler fark ettiniz mi?

Hayır Hafif düzeyde Belirgin düzeyde

15

Yoğun stres, uyku düzensizliği veya yaşam temposu adet düzeninizi ya da genel sağlığınızı etkiliyor mu?

Hayır Bazen Belirgin şekilde

16

Ailenizde erken menopoz, infertilite veya tekrarlayan düşük öyküsü var mı?

Hayır Uzak aile bireylerinde var Birinci derece yakınlarda var

17

35 yaş üzerindesiniz ve gebelik planınıza rağmen süreç uzuyor mu?

Hayır Kısmen uzuyor Belirgin şekilde uzuyor

18

Eşinizde sperm sayısı, hareketi veya ürolojik değerlendirme gerektiren bilinen bir durum var mı?

Hayır Şüphe var / değerlendirme önerildi Evet, bilinen bir sorun var